リスクを考えDesign Safety Systemを構築する

Design Safety Systemを構築する

Desin Safety System Risk Assessment Tool

「リスク(Risk)」というもの?

「リスク」というのは、「安全」と「危険」の明確な線引きができないので、確率で表現するときの用語です。 近代的には、科学の専門家が、理論を駆使して明確な線を引き、「安全」は確保されると思っていました。しかし、チェルノブイリ原発事故(1986.4.26)で、そんなことは成りたたない意識が広まった。そうした状況のなかで、『リスク社会』が表面化しました。 天災で「自然的リスク」、だが人災は「人為的リスク」です。 「危険」は、制御、操作できない外から、やってくると考えられているものです。 人が「自然」や「伝統」を絶対的なものは操作不能、コントロールできないものと考えていた時代には、事故・災害がおきても天災のようにうけとめ、あきらめていました。貧困や病気も、天候不順や凶作と同じように、「不運」とうけとめられていました。

 

「リスク」は、人間が作り出すもの、働きかければ減少することができる

 

「リスク」は、人間が作り出すもの、働きかければ減少することができると今は考えられています。人びとは、交通事故はもちろん、地震や津波の被害も、予測可能だったのではないか、内からでも外からでも情報提供があれば安全サイドにする選択は可能だったのではないか、と考えるようになっています。 「危険」ではなく「リスク」の意識が生まれれば生まれるほど、政治や専門家への批判やクレームは強くなっていきます。 ではどうすればいいか。 トップダウンで政治家や専門家がぜんぶ決めるのもではなくみなで参加·対話で解決することが必要です。 リスクは必然的に、全員で見極める力量を持ち対応しなければと考えます。 リスク低減活動に取り組むことが重要な時代です。 あなたはスカイダイビングのリスクについてどう考えますか？ スキンダイビングはいかがですか、

あなたの仕事のリスクは、日常生活のリスクはいかがですか？

 

ヒューマンファクターと事故防止

Design Safety System のための、ヒューマンファクターと事故防止について考えてみました。業務成績も業務失敗も、業務諸活動のパフォーマンスに必要な相互のシステムがうまく機能しなかったことがどのように発生しているかについて注目すべきです。 システム内の人を見てみると、 行動の結果は意図したものまたは要求されたものと異なってしまった、ときどき失敗するのは、成り行き、文脈、条件の変動によるものと考えることです。 人の作業には適合性と柔軟性があり、その適合性、柔軟性から作業効率が生まれます。でも両方がちぐはぐなときに失敗が生まれ、失敗の原因、理由となります。通常のパフォーマンスが、なぜ成功や失敗を生み、どちらかの原因、理由となるのかを理解することが重要です。

なぜ物事はときに、悪くなるのか？

人間と社会システムには、局所的、局部的に最適となるプロセスが含まれています。悪くなるものは何であってもシステムを最適にするために設計されているプロセスで起こる、だからそこに手を打てばいいのだ！ 手を打てばいいのだについては簡単な理由だけで説明すべきではありません。 なぜ人が、上司、同僚などから指示、要求されたことをうまくできないときに、無力さを経験するのか？ 多くの理由があります。なぜならば人と社会システムには局所、局部的に最適化となるプロセスがあり、そのプロセスがどこで何が生じているのかを理解するのは難しいし、人は、自分が行ったことの結果やこれから行うことを正しく予測することは難しいのです。

 

よく知られている主要な原因、理由は以下です、チェックリストとしてご参考にしてください。

1. 実行中のタスクや状況に関する訓練や経験の不足
2. 不適切な作業工程と作業時間の組み合わせの悪さ、乱れ
3. 不十分な一般的な作業条件 温度 雑音　湿度　ダスト 振動など
4. 不適切な設備装置、機器とインタフェース
5. 不適切な、または矛盾する運転支援
6. 不十分なタスク仕様と暖味なバフォーマンス基準
7. 非合理的な要求、不完全なまたは見直しが、されていない手順書と計画
8. 非効率的なチームワークや協調
9. 社会的レベルまたは技術的問題による非効率的な連絡＆コミュニケーション
10. 協力的でない組織風士、不適切な作業姿勢によるボタンの押し違い、色覚異常や網膜の知覚障害がよる信号の見落とし。しかしこのような状況は非常に稀です。 現在の状況から最良の仕事を引き出すためには、人に調整を強いらない作業環境が必要

 

速さと正確さのトレードオフ

きっと経験があるように人間はより速く応答するときには、より多くのエラーをする傾向があり、また逆に長い時間をかけるときはより正確に行う傾向がある。これは速さと正確さのトレードオフとして知られています。人はタスクをするときは、より「速くしたいか、より正確にしたいかのいずれかを選択、または両方を選択します。速さと正確さのトレードオフは、日常の活動の中にも見ることができます、でも2つの基準を同時に満たすことの、多くはできません。 以下について、こんなことはないか、誰かはこんなことしていた、を確認ください。

1. OKに見える:「問題がない、詳しく見る必要はないと思う。責任は私だから」。
2. 「怪しく見えるけど、その結果は実際に問題になると思わない」。
3. いつもOKだ。いまは確認する必要はない、「作業にかかろう」、「いつもはOKだから」。
4. 生産目標達成のため、確認を省略する、される。
5. 後で誰かが確認するだろう、だから、「いまはこのステップを省略できる。」
6. 前に誰かが確認した、だから、「いまはこのステップを省略できる。」
7. 実行する方法を思い出せない、「答えてくれる人がいないし、自分自身で答えを探しだすことは時間がかかりすぎる」
8. 実行する方法を知らない、またその方法を探すのが面倒だという理由で、ステップが省略される。
9. 時間と資源が足りないので、後でやろう
10. 「作業を続けよう,これは後で処理できる」
11. 「いまやっていることを終わらせよう」「いまはそれをしている時間がない」。
12. 前回点検したときはうまくいった、「いまこれをテストする必要はない、前は十分だった」「前にそれを使ったときにうまくいった」。
13. 「気にするな、完全に安全で、何も起こらない」事実ではなく経験によっている、そんな感覚が染み込んでいく。

上のようなことを見たり聞いたり感じたときは、仲間に問いかけることです、対話型コニュニケーションです。