「Bad things come in threes」はFTAにより「バイアスのかかった諺で誤り」だといえることわざにすることができる。Fault Tree Analysisプロセスの紹介

Bad things come in threes.
(悪いことは三度来る)

悪いことは三度来る。

このことわざをどう思いますか、

何か悪いことがまず、一つ起きたら、あなたは原因のパターンを探すことなく、きっとこれはただ運が悪かっただけと思って少し気をつけようかなと思うでしょう。もし、また2回目の何か悪いことが起こったら、今度は耐えて忍ぶでしょう。三度に悪いことが起こったら、きっと、なんかこれは単なる運不運ではないなとショックを受け、不運の連鎖を断ち切ろうと何か行動を始めると思います。三度も続けて悪いことが起こったとき、企業の重大事故、重大災害は毎年毎年起きることはなく10年に一度か二度しか起こらない。起きたときは全員が記憶にとめて気にしています覚えていますが、忘れていきます。そして二度目の重大災害が起きると、社員、関係者はお互いに惨めな目にまた遭遇してしまったと思い対策はする。三度めの出来事が起こる可能性を低くするように全員の力を発揮して未然災害防止の計画にチャレンジする。ことわざ「Bad things come in threes」FTA実施により「誤った」こんなことは起きないと書き換えられることわざになります。さてここでFault Tree Analysisの取組みを紹介します。

Fault Tree Analysisプロセス

好ましくない事象(頂上事象)から始めて,それが発生する全ての筋道を決める技法。その筋道は,論理的な樹形図で図示する。故障の木(fault tree: FT図,以下FT図という。)が作成されたら,考えられる原因/発生源の削減又は除去方法を検討することが望ましい。出典:IEC/ISO 31010:2009 リスクマネジメント−リスクアセスメント技法 Risk management-Risk assessment techniques表A.2

基本のFault Tree Analysisプロセス:

基本プロセスは《問題設定と解決する領域を決め目指す姿と現状のギャップである課題を整理し構造化するそのために→情報収集を行仮定を立て、仮定を検証真偽を検証し→解決策を実践する!》

Fault Tree Analysis

頂上は災害、なぜなぜなぜなぜなぜ(5WHYs)と一段ずつ災害の原因を究明して下がっていく。なぜこんなことが起きたのだろうか?きっとこうだよね、ではこうだということはなぜ起きたのだろうか、とFTAのtreeを下がり根っこの方に掘り下げ究明をしていく、・・そして・・・・これがきっと災害の原因だ!と根本原因(真因)にたどり着く。Faultの理由を探す、失敗の理由を探す。だからFault Tree Analysis

一方、5WHYロジックの検証は、根本原因の根っこから上にまず一段の間接原因をたどって検証する。この間接原因となることが、を….されていない、していない….起きなければ、事故、災害は起きなかった。・・そして上へ上へと間接原因をさかのぼり・・・・この間接原因を起きないようにしていれば、起こさないようにすれば、こうやって仕事をしていれば、間接原因が起きないんだから、直接原因事象は起こらなかった。だから頂上次章の事故・災害は起きない

、下からの上の事象をチェックする。根っこから上に登っていく、逆5WHYロジック検証はSuccess Tree です。FTAの必須事項です

 

Hazard vs Risk

Writer profile @ Design Safety System

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