Check for human errors and prevent accidents.
Check for human errors and consider preventing incidents.
コロナウィルス、感染者増加のようです。ご家族、皆さまはいかがおすごしですか?
Design Safety System and Reduce Risk of Human factor.
事故防止のためにヒューマンファクターについて考えてみました。業務パフォーマンスも業務の失敗も、パフォーマンスがうまくいかなかったとき、システム要素がどのように挙動しているかについて注目すべきだと思います。
システム内の人を見ると、 行動の結果が意図したものや要求されたものと異なったときは失敗になっている。失敗するのは、成り行き、文脈、条件の変化。変動によると考えるのがいいと思います。
人の作業には適合性と柔軟性が求められ、作業効率はその適合性、柔軟性からが生まれます。そして両方がちぐはぐなときに失敗が生まれ、失敗の原因や理由、言い訳となります。
通常のパフォーマンスのどこに、成功の原因があり、失敗の原因があり、どこからその原因が生まれているかを理解することが重要です。
なぜ物事はときには悪くなるのか?
人間社会のシステムには、全体最適になる前に局部的に最適となるプロセスが含まれています。悪くなるもの、悪くするものはそれが何であっても人が最適にしようとするプロセスで発生している、だからそこに手を打てばいいのだ!と簡単な理由だけで説明すべきではありません。
実際、なぜ人が自分自身の指示、上司、同僚からの指示、要求されたことに対してうまくできない、また無力さを経験するのか? それには多くの理由があります。なぜならば人と社会システムには局所、局部的に最適化となるプロセスがあり、そのプロセスがどこで何が生じているのかを理解するのは難しいし、人は、自分が行ったことの結果やこれから行うことを正しく予測することは難しい。
きっと読者の皆様もよく知っている、またよく知られている主要な原因や理由を以下に挙げています。
チェックリストとして確認ください。
よく知られている主要な原因や理由 チェックリスト
- 実行中のタスクや状況に関する訓練や経験の不足
- 不適切な作業工程と作業時間の組み合わせの悪さ、乱れ
- 不十分な作業条件 温度 雑音 湿度 ダスト 振動など
- 不適切な設備装置、機器とインタフェース
- 不適切な,または矛盾する運転支援
- 不十分なタスク仕様と暖味なバフォーマンス基準
- 非合理的な要求,不完全な,または見直しがされていない作業計画書と作業手順書
- 非効率的なチームワークや協調性
- 社会的レベルまたは技術展開のないIT、非効率的なコミュニケーション
- 協力的でない組織風士
- 他に、人間工学的設計、Ergonomics :不適切な作業姿勢によって違うボタンを押してしまう人間工学的設計、色覚異常や網膜の知覚障害が急に起こってシグナル、信号を見落とすこと。このような状況は非常に稀ですが重大事故となるリスクがあります。
現在の状況から最良の仕事を引き出すために、人に調整を強いらない作業環境が必要です。
自身の経験、誰かはこんなことしていたぞの経験を確認
きっと経験があるように人間はより速く応答するときには、より多くのエラーをする傾向があり、また逆に長い時間をかけるときには, より正確に行う、行える傾向があることです。これは速さと正確さのトレードオフとして知られています。人はタスクをするときは、より「速くしたいか、より正確にしたいかのいずれか、両方を選択します。速さと正確さのトレードオフは、日常の活動の中にも見ることができます、でも2つの基準を同時に満たすことの多くはできません。
チェックリスト、
- OKに見える:「問題がなく、詳しく見る必要はないと思う。責任は私」
- 「怪しく見えるけど、その結果は実際に問題だとは思わない」
- いつもOKだ。いまは確認する必要はない、「作業にかかろう」、「いつもはOKだから」
- 生産目標に達成のため、合わせるために、確認が省略される。
- 後で誰かが確認するだろう、だから、「いまはこのステップを省略できる。」
- 前に誰かが確認した、だから、「いまはこのステップを省略できる。」
- 実行する方法を思い出せない、「答えてくれる人がいないし、自分自身で答えを探すのは時間がかかりすぎる」.
- 実行する方法を知らない、また探すのが面倒だという理由で、ステップが省略される。
- 時間と資源が足りないので、後でやろう
- 「作業を続けよう,これは後で処理できる」
- 「いまやっていることを終わらせよう」「いまはそれをしている時間がない」
- 前回点検したときはうまくいった、「いまこれをテストする必要はない、前は十分だった」「前にそれを使ったときにうまくいった」
- 「気にするな,完全に安全で、何も起こらないよ」事実ではなく経験によっている、徐々にそんな感覚が染み込んでいく
こんなことを見たり感じたりしたら、仲間に問いかけることです、対話型コニュニケーションですね。
Writer profile: Atsushi Yoshida
Design Safety System