Everything happens for a reason. Sad things come in many times.

大企業の製造品質に関する違反が多くなっています。

昨年バス、トラック製造会社の日野,3月17日には豊田自動織機（フォークリフト製造）は排出ガス国内規制値の超過排出ガス国内認証に関する違反。大成建設は札幌で建設中の高層ビルに鉄骨の精度不良やコンクリートの厚さの施工不良。三菱電機の多くの事業所の違反等、欧州のECJ（欧州司法裁判所）は3月21日、メルセデス・ベンツが排出ガス検査において違法な「ディフィート・デバイス（無効化装置）」を使用したことにより購入者に損害が生じた場合、当事者に補償しなければならないという判決を下しています。化学メーカーの東レは2022年には難燃性の国際規格と建材を巡る品質不正。例はキリがない。

 

不祥事はいつの時代も変わらないのでしょうか。

きっと、不祥事の多い会社は、”聞く耳”が社内にありコミュニケーションがうまく取れている組織ではなく、「会議のための会議のための会議、そのための打ち合わせ」を繰り返し、忖度の多い日常会話、職場の会議は常に予約でいっぱい、会議は取り仕切る人だけが話し、コミュニケーションがうまく取れていない組織ではないでしょうか。
ではどうする、会議は少なくバーチャルリアリティー空間で話し合いが進む。セルフデベロップ学習の時間がある。またとれる。学習の疑問があれば1on1でちょっといいですかと聞くことができる。さらに多くからの知見を得るためのバーチャルリアリティー空間に投げかける。チーム目標達成は早い、達成率が高い。像を撫でた人はおなじメッセージを持っている。下の絵のようなそれぞれが違うメッセージを持っていない。

さて、組織内での気遣いが少なく、生み出された時間をメンバーの「教育の時間」に割り当てる、「残業削減は少なく、自己学習時間の確保」、つまり、業務時間中に社内問題を学習する。面接では「忖度しないで、Do Not it Rightのまずいことを言うとマイナス評価になるから、あまり話さないでおこう」、「今日は上司の話を聞くだけで守りに徹しよう」すると、結末は、Sad things come in many times. Everything happens for a reason.

Ｈ３ロケット打ち上げ失敗の技術的課題というよりは予算が充分ではないの声もあります。原子力発電所では何らかのトラブルが起きて、原子炉や発電機などが正常に動作しなくなる原因はさまざまですが、高浜原子力発電所4号機で核分裂を抑える制御棒1本が電気的な故障により原子炉内に落下し原子炉が自動停止したケースや、柏崎刈羽原子力発電所で核セキュリティー上の違反ケースなどがあります。
さらに、核セキュリティー上の違反は、核物質や放射性物質を対象にした犯罪行為や故意の違反行為で、テロリストが核物質や放射性物質を盗んだり、原子力施設に侵入したり、原子力施設を攻撃したり、人々の健康や安全に重大な影響を及ぼす。そのため、原子力規制委員会は、原子力施設の管理者に対して厳しい基準やルールを定めています。
しかし、柏崎刈羽原発では、これらの基準やルールに違反する事例が多数発覚しました。例えば、防護壁の扉が開けっぱなしになっていたり、防護壁内で携帯電話を使用していたりすることがありました。これらの違反は、組織の脆弱性を示すもので、”聞く耳”、が社内にありコミュニケーションがうまく取れている組織は人の行動を見直します。

ここから機械安全で使われる専門用語を上の話題に置き換えてみました。

コミュニケーション（保全）度とその信頼度（アベイラビリティ）の関係
職場の運用段階で業務作業を実施する時、困ったときの事務遅れの解決時間と解決の難易度はその職場のコミュニケーション（保全）性に関する評価となる。システムの保全を一定条件で実施するとき規定時間内に保全を完了できる確率は「Communication ability度」

［信頼度］業務システムが規定された期間、規定された運用条件下で、規定された機能を故障なし発揮する確率は「信頼度(Reliability)」

[アベイラビリティ(信頼度）]　業務は、特定のmaintenance実施で一定の信頼度を達成する。業務遅延・遅滞なし指数の信頼度と故障発生時での解決（修理）のし易さ＝Communication ability度（保全度）を統合化した指数が、アベイラビリティである。
アベイラビリティ＝業務動作可能時間÷(業務動作可能時間＋業務動作不可能時間)

（ｂ）職場環境条件としてのインターフェース

事務所スペース、事務書類（材料）の供給条件、照明。IT機器、エネルギー供給条件など業務を安全に施工、調整、操作、アウトプットするには、インターフェースに対して一定の適切な仕様が必要。
①関連部署、関連文書と人間との間のヒューマン·インターフェース
（例）オペレーターが操作盤を操作するために必要とする、Human Factorに基づく必要空間条件
②IT機器、事務機器とユーティリティ間のインターフェース
（例）照明供給、受電電力の周波数変動、信号ラインのノイズ、無システム障害など
③設置環境ファクターに関わるインターフェース
（例）温度、湿度などの環境条件、地震などの避難し易さ条件

インターフェースが適切に確保できれば、安全に業務、調整、操作、コミュニケーションなどができ、意図した運用ができます。

（c）事務機械のユーザビリィティ

製品の使い勝手の良さを「機械のユーザビリィティ／usability）の程度により機械に必要なオペレーターの質的レベルも異なる。
「usability of a machine」は、機械の機能を容易に理解できることを可能にする機械の能力。（参考：「機械のユーザビリィティ」は、人間工学の分野でUsability Engineering ISO 13407：「Human-centered design processes for interactive systems」は製品がある規定された使用状況において、規定した使用者により効果的に、効率的かつ満足し目的の達成に使用できる程度）

製品のユーザビリィティの、5つのファクター、
①習得の容易性（Learnability）：操作法を容易に学べること　②効率性（Efficiency）：操作法を一旦学べば、高いレベルの生産性が得られること　③記憶性（Memorability）：操作法が記憶に残り易いこと　④誤操作性（Errors）：誤操作が起こりにくく、誤操作しても容易に正常に戻し易い　⑤満足度　（Satisfaction）：使用者がその操作使用に満足していること

 

Design Safety System