How to Manage Safety Performance
Design Safety System
今日は、脳が情報を受けてから脳内で情報がどのように流れ、処置されるかについて、話したいと思います。脳内の情報は作業を安全にすることにとって、とっても大事なことです。
脳は、私たちが見たり、聞いたり、感じたり、考えたり、記憶したり、すべてのことに神経細胞やシナプスと呼ばれる構造を通して、電気信号や化学物質で情報をやりとりしてることはご存知だと思います。
情報の流れは、私たちの安全への行動や感情に影響します。
日常のプラス効果のストレス、マイナス効果のストレスによって情報の流れが乱れたり、過剰になったり、不足したりすることがあります。そして脳の情報の処置が必要なときに、脳内で情報処理、情報の流れが正常でないと事故、ケガになってしまいます。
脳内の情報の流れについて考えて自己チェック!!!
情報の流れと処理、エラーを起こす9つの流れ
パフォーマンス(やったね、うまくいった)が、うまくいかなかった時、頭のなかで、システム内で、何がどのように発生しているかについて考え、注目すべきだと思います。
人の動きを見てみると、 行動の結果、意図したもの、または要求されたものが異なってしまった。
たまに失敗するのは、成り行き、文脈、条件の変動によるものとして思いつめないほうがといいと思います。
人の作業には適合性と柔軟性があり、その適合性、柔軟性があるから作業に効率が生まれます。でも両方が、” ちぐはぐ”なときには失敗となり、そこに失敗の原因、理由があります。
パフォーマンスが、なぜ成功や失敗を生み、どちらかが原因、理由であるのかを理解することが重要です。
なぜ物事はときには悪くなるのか?
人間と社会システムには、局所的、局部的に最適とする、なるプロセスがあります。悪くなるものは何であっても最適とするプロセスで起こるのだ、だから、プロセスに手を打てばいいのだ、プロセスに原因がある。だが打てていなかった!と、簡単な理由だけを言葉で頭の中で事実検証のない説明をすべきではありません。Failure Mode Analysis: FTAを使うロジックによる原因探求が必要です。
実際、なぜ、自分自身、上司、同僚から指示、要求されたことに対して、うまくできないとき無力さを経験するのか? それには多くの理由があります。
なぜならば人と社会システムには局所、局部的に最適化となるプロセスがあり、そのプロセスがどこで、そこで何が生じているのかを理解するのは難しいし、自分が行ったことの結果やこれから行うことを正しく予測することは難しい。だからFTAロジックを使う。
よく知られている主要な原因、理由を以下に上げています。
チェックして、その結果を参考にしてください。
- 実行中のタスクや状況に関する訓練や経験の不足
- 不適切な作業工程と作業時間の組み合わせの悪さ、乱れ
- 不十分な一般的な作業条件 温度 雑音 湿度 ダスト 振動など
- 不適切な設備装置、機器とインタフェース
- 不適切な、または矛盾する運転支援
- 不十分なタスク仕様と暖味なバフォーマンス基準
- 非合理的な要求、不完全なまたは見直しがされていない手順書と計画
- 非効率的なチームワークや協調
- 社会的レベルまたは技術的問題による非効率的な連絡コミュニケーション
- 協力的でない職場・組織風士、
- 不適切な作業姿勢によって違うボタンを押してしまうこと、
- 色覚異常や網膜の知覚障害が急に起こってシグナル、信号を見落とすこと
- 現在の状況から最良の仕事を引き出すために、人に調整を強いらない作業環境となっているか。
きっと経験があると思いますが、人間はより速く応答するときには、より多くのエラーをする傾向があり、また
逆に長い時間をかけるときには, より正確に行う、行える傾向があることです。
これは速さと正確さのトレードオフとして知られています。
人は仕事をするときは、「より速くしたい」か、「より正確にしたい」かのいずれか、か両方を選択します。速さと正確さのトレードオフは、日常の活動の中にも見ることができます、でも、2つを同時に満たすことの多くはできません。
以下についても、こんなことはないか、誰かはこんなことしていたぞ、の経験を確認ください。
- OKに見える:「問題がなく、詳しく見る必要はないと思う。責任は私なんだから」。
- 「怪しく見えるけど、その結果は実際に問題だとは思わない」。
- いつもOKだ。いまは確認する必要はない、だから「作業にかかろう」、「いつもOKだから」。
- 生産目標に達成のため、確認を省略する、される。
- 後で誰かが確認するだろう、だから、「いまはこのステップを省略できる。」
- 前に誰かが確認した、だから、「いまはこのステップを省略できる。」
- 作業をする方法を思い出せない箇所がある、「答えてくれる人がいないし、自分自身で答えを探すのは時間がかかりすぎる」
- 実行する方法を知らない、また探すのが面倒だという理由で、✔ステップが省略される。
- 時間と資源が足りないので、後でやろう
- 「作業を続けよう、これは後で処理できる」
- 「いまやっていることを終わらせよう」「いまはそれをしている時間がない」。
- 「気にするな、完全に安全で、何も起こらないよ」と事実ではなく経験によっている。
- 徐々にそんな感覚が染み込んでマンネリじゃしている、いく。
こんなことを見たり感じたりしたら、仲間に問いかけることです、対話型コニュニケーションです、
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