「因果関係」って

  今⽇は、事故調査に必要な、「因果関係」　っていったい何か、いうテーマについてお話します。

因果関係って、私も最初は難しく感じました。皆さんはいかがですか？

いろいろな本を繰り返し読みながら、単語、言葉の入れ替え、言い換えをしながら、理解しました。

Five Whys

因果関係には、よく耳にする、Five Whys、５Whysを事故調査だけでなく、どんな業務でも、いつも癖にして口ずさむことです。

“なぜかな？それは～～～～かな”　“なぜかな？それは～～だぞ”と、原因と結果、原因と結果、を口ずさみ、時にはチームの仲間と雑談します。

結果は目に見えますが、
原因は目に見えません、

なぜ、なぜのプロセスを踏むことにより
　　　目に見えないものがみえてきます。

思考の可視化(見える化）です。

FTA(フォールトツリーアナリシス）

問題解決で大事なことは、原因と結果、原因と結果を繰り返し掘り下げること、掘り下げは、探求、とか追及とかいいます。でも掘り下げにはどんな絵を使うといいの、それは図をみてください。今の状況や制約条件に束縛されない、でいったん、今いる立ち位置から出て、外に立ち位置をずらし、宇宙から見る事、そして高度を下げる、上から見る事、さらに今の立ち位置に近ずく。Why So? So What? を常に繰り返し、何度も何度も繰り返すその時に使う絵が下のFTA(フォールトツリーアナリシス）です。

見えないリスクを探し、根本原因・真因探求のためのFTA（Fault Tree Analysis)

絵を見てください、ポイントは①から②の⑤までのシークエンスのくりかえしです。①モグラ叩きはしない  ロジックを考えて叩くこと
②  問題定義、仮說·分析、解決策…　②ー①問題の構造を把握する　②ー②問題を分解する方法-ロジックツリー　②ー③仮說を立てて分析する　②ー➃仮說を検証する方法-イシューツリー　②ー⑤解決策を導き出す。　原因は結果（目に見える）を引き起こし、さらにこの結果は原因となり、結果を起こした原因となっています。　原因、結果の繰り返しです。　この繰り返し原因結果を掘り下げ、根本原因（真因）に到達する。この根本原因に手を打てば、対策を打てば、再発防止となります。実践とフォローを忘れないでください。因果関係の掘り下げには、仮説、仮定を立てて疑似相関に欺かれないことがとっても重要です。疑似相関は、後で説明します。

疑似相関の疑似餌は因果関係の推論にめちゃくちゃ危険です。

因果関係がない2つの変数が、見えない要因によって因果関係があるかのように推定してしまうことがあります。これを「疑似相関」と呼びます。そして、データ分析において、この擬似相関を因果関係とすることは、非常に危険です。

 因果の方向」が逆になっている。

「交絡」が起きている。「かき氷の売り上げ」と「水の事故の件数」の間に、正の相関がありました。この結果から、「かき氷の売り上げが増加する（原因）ことによって、水の事故の件数（結果）が増加する」と因果関係を推定することは正しいのか？因果関係を推定する時、相関関係がある2つの変数の背後にある別の変数（原因）を考えること、「気温」または「湿度」「風向き」などの要因が考慮されているか。

「選択バイアス」が生じている。選択バイアスは、情報を得る時にデータの一部のみを取得する、そして分析した結果に歪み、偏り (バイアス)が出ることをさします. データ分析において、サンプル選択によって偏りが生じる事例はある商品の評価を調べる場合、その商品について良い評価を持っている人が回答する確率が高くなることがあるとその商品について悪い評価を持っている人の意見が反映されないため、偏った結果になってしまう可能性があります。

因果関係は時間軸、時系列性がある

ここからは、前の投稿の因果推論の中で説明した、因果関係についてもう一度進めます。私も最初は難しく感じましたが何回も繰り返しました。ある出来事がある出来事を引き起こした、そのある出来事が原因で、引き起こされた、または引き起きた出来事が結果となり、その結果がまた原因となり、ご存じのスイスモデルチーズのように原因追及は過去に戻っていく。⾬が降ったから、地⾯が濡れた、やはり今起きた雨は過去にできた雨雲なんだと、合点する、そして時にはがっかりする。そこでこの雨雲の原因を追究する。

災害・事故の発生経路

各層の防護層(設備、装置、システム、作業標準、設計から廃棄まで各ステージのリスクアセスメント、安全教育、安全監査などの安全対策のそれぞれ脆弱な穴が、偶然一気通貫しリンクして災害・事故が起きるモデルのことを言います。有名なジェームス・リーズンによる。

災害は（20トンの橋脚が工事中に落下した）落下した、これが結果。なぜ落下した？原因は？　深堀り、間接原因その１，その２，その３，…。原因が結果となり昔(結果・原因）、昔(原因・結果）、昔昔と深堀する。時系列的な動きがある、挙動がある。
この関係が因果関係。因果関係のあり、なしを確実にするには、演習をすること。

演習　アイスクリームの売り上げと水難事故件数

ここからは演習です。実際は一人FTA実践ではなくFTA展開は少なくとも3人以上で進めますが、アイスクリームの販売量と電気の使用量との相関に関係がありますか？仮説、仮定を立てて、セルフトレーニングしてください。

演習　負傷者がうつ伏せ

ここも演習です。実際は一人FTA実践ではなくFTA展開は少なくとも3人以上で進めますが、仮説、仮定を立てFTA実践してセルフトレーニングしてください。

まとめ

因果関係は、ある事象が別の事象を引き起こす関係のことです。相関関係は、必ずしも因果関係があるとは限りません。

因果立証するには、実験と観察があります。

事故災害の因果関係を理解するために図も参考にしてください。

事象の予測可能性が高い？低いか？
結果は望ましい結果？望ましくない結果？　正しい判断ができます。

まとめ